知性篇 醫學新知

非酒精性脂肪肝病 文/高嘉宏


非酒精性脂肪肝病近年來逐漸受到重視,並被認為可能進展至末期肝疾病。此疾病群之病理特徵類似酒精引起之肝疾病,但卻發生於不曾或未過量使用酒精之患者。此疾病群包括單純脂肪浸潤、脂肪性肝炎、纖維化甚至於肝硬化等不同嚴重程度的肝傷害。非酒精性脂肪肝病臨床上的重要性在於一般人口中盛行率極高,而且有可能進展成肝硬化或肝衰竭。

非酒精性脂肪肝病和非酒精性脂肪肝炎的定義

脂肪肝是指肝內的脂肪(主要是三酸甘油脂)含量超過肝重的5%以上,就臨床實用的角度,也有學者以肝組織切片超過10%以上的肝細胞有脂肪空泡堆積加以定義。至於如何與酒精性脂肪肝病作區隔,目前並沒有清楚的答案,就西方人的體型而定,多數學者認同男性每日飲用20∼40克以下、女性每日飲用20克以下時為「非酒精性」,但仍有爭議。非酒精性脂肪肝性肝炎則屬於整個疾病譜當中較嚴重的一環,除了脂肪浸潤外,在組織學上還會出現竇旁纖維化、肝小葉內混合發炎細胞浸潤、和肝細胞膨脹變圓等特色。

盛行率

非酒精性脂肪肝病可能是所有肝病中最常見者。一死體解剖報告指出肥胖患者中70%有脂肪浸潤現象、18.5%有非酒精性脂肪肝炎,而苗條的人當中仍有35%有脂肪浸潤、有2.7%有脂肪肝炎。其他報告指出肥胖患者當中有60%有脂肪浸潤、20∼25%有非酒精性脂肪肝炎、3∼3%有肝硬化,另一報告指出在第二型糖尿病患者中75%有脂肪肝病。近年來隨著經濟的發展以及生活飲食、文化的西方化,國內肥胖、糖尿病以及高血脂症的人口也越來越多。根據台灣過去的調查顯示國內成人人口脂肪肝的盛行率高達26∼34%,教育部在民國91年針對中小學學童的普查結果也顯示20%的學童有體重過重的現象,當中有21%出現肝功能異常,可見非酒精性脂肪肝病也是國內盛行且值得大家重視的問題。

臨床表現、自然病程及預後

由於非酒精性脂肪肝病和脂肪肝炎與代謝症候群有密切關聯,這些患者臨床上常伴隨肥胖、糖尿病、高血脂症、高尿酸症、和高血壓等疾病。其他少見與脂肪代謝或粒線體功能異常的疾病也會與脂肪肝有相關。

臨床上,大多數病人無自覺症狀,偶而有食慾減退、噁心、嘔吐、腹脹及在上腹壓迫感。患者可能在健康檢查中被發現肝功能異常,極少數患者一開始便以肝硬化的併發症來表現,包括黃疸、腹水、蜘蛛痣等。其他與胰島素抗性症候群相關的生化檢驗異常也常出現。國外的報告指出此類病人10∼15%在病理切片檢查賞已有纖維化的變化,而大部分的人其臨床的進展則相當溫和。目前,有關非酒精性脂肪肝炎的長期追蹤報告甚少,有研究指出患者肝組織除了脂肪浸潤以外,同時有肝細胞膨脹變圓、纖維化或Mallory's hyaline變化時,經5年追蹤25%患者纖維化會惡化、15%患者會進展成肝硬化。大多數肝切片僅發現脂肪浸潤的患者期長期預後相當良好。

診斷

通常面對無症狀血清肝功能值升高者、影像學檢查發現有脂肪肝,或肝腫大患者,我們會懷疑非酒精性脂肪肝病。然而肝功能檢查無法有效預測肝組織變化程度,影像學掃描包括超音波、電腦斷層掃描以及核磁共振掃描也只能顯示脂肪浸潤的存在和程度,但無法分辨單純脂肪浸潤和非酒精性脂肪肝炎。

肝切片檢查是確定非酒精性脂肪肝病的最佳診斷工具,也同時是預測預後最敏感和最專一的方法。肝切片也可用來判定內科療法的效果。

臨床上要診斷非酒精性脂肪肝病需先排除濫用酒精、病毒性肝炎、自體免疫性肝疾病、代謝或遺傳性疾病、以及藥物和毒素等可能性。肝切片檢查雖是最可靠的診斷工具,到底那一類患者需接受切片檢查目前並沒有定論,但某些臨床因子可供參考:年齡在45歲以上、肥胖、第二型糖尿病、以及血清GOT除以GPT的比值大於1,這類患者可能有嚴重的肝纖維化。針對體重過重患者,體質比超過25、年齡大、體質比更高、血清肝功能值偏高和血清三酸甘油酯偏高也是較嚴重肝纖維化的指標。在重度肥胖患者,體質比大於35,胰島素抗性指數大於5,高血壓、和血清肝功能值升高也與嚴重纖維化有關。

台灣之現況及可能研究方向

在台灣,超過九成的慢性肝病和肝硬化都與病毒性肝炎有關。但隨著飲食文化的西方化以及數個健康流行病學普查的結果暗示非酒精性脂肪肝病在未來可能會成為一個重要的健康議題。另一方面,在慢性B型肝炎及C型肝炎盛行的台灣,單純脂肪浸潤是否仍為一良性的病灶?對慢性病毒性肝炎的自然病程、預後、以及抗病毒治療有何影響?也值得進一步加以釐清。

治療

眾多的藥物和策略都曾被用來預防非酒精性脂肪肝病的惡化。然而,大多數臨床試驗的病人數並不多,治療期間並不長,且追蹤期也有限。

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